Książkę zakupiłem z myślą o coraz częściej pojawiających się pacjentach z obrzękami kończyn dolnych i wodobrzuszem. Miałem nadzieję, że po przeczytaniu łatwiej będzie mi ocenić, jaka jest geneza powstania danego obrzęku oraz jakie powinno być postępowanie.

Podręcznik został napisany przez Tomasza Stompóra i Agatę Winiarską, a wydany przez ITEM Publishing. Pierwszy autor jest lekarzem z tytułem profesora, który specjalizuje się w nefrologii, a druga autorka jest doktorantką, która w trakcie redagowania książki uczęszczała na ostatni rok rezydentury z nefrologii.

Opracowanie zostało wydane w 2020 roku w twardej oprawie, papier jest błyszczący,czcionka dobrze dostosowana do czytania. Składa się z 10 rozdziałów (tytułowy dekalog) opisanych na niecałych 100 stronach w formacie bliskim A5. W środku znajdziemy wiele schematów i algorytmów diagnostycznych oraz leczniczych czy tabel porównujących działanie leków, rodzaje obrzęków itp.

Spis rozdziałów:

1. Obrzęki – definicja
2. Epidemiologia obrzęków
3. Patogeneza obrzęków
4. Wywiad i badanie fizykalne w obrzękach
5. Obrzęki spowodowane oddziaływaniem czynników miejscowych
6. Obrzęki spowodowane oddziaływaniem czynników uogólnionych
7. Minimum diagnostyczne przy różnicowaniu obrzęków
8. Diuretyki – narzędzie do leczenia obrzęków
9. Obrzęki oporne na diuretyki
10. Objawy uboczne leków moczopędnych
    „Paradoks diuretyków pętlowych” w świetle literatury opartej na dowodach (EBM)
    Podsumowanie
    Piśmiennictwo

Mimo, że książka pierwotnie została skierowana do lekarzy, jako fizjoterapeuta po jej przeczytaniu wyniosłem wiele informacji. Nierzadko spotykamy się z pacjentami, którzy od dłuższego czasu nie byli badani przez lekarzy (szczególnie teraz w okresie epidemii COVID-19), a u których pojawiają się obrzęki. Treść zredagowana jest w przystępny i ciekawy sposób. Autor podkreśla, kiedy odwołuje się do swoich doświadczeń, a kiedy do badań naukowych.

Dekalog rozpoznawania i leczenia obrzęków można kupić za około 35 zł.

Pomimo małej obojętność książki, nie można powiedzieć, że jest w niej mało wiedzy. Każdy rozdział tyczy się czegoś innego, nie mamy tutaj 20 stronicowych opisów anatomicznych czy fizjologicznych, autorzy wiedzieli co chcą przekazać. Uważam, że pozycja jest warta przeczytania w szczególności dla fizjoterapeutów, którzy posiadają własne praktyki fizjoterapeutyczne lub/i pracują z osobami starszymi.

Najciekawsze informacje z książki Dekalog rozpoznawania i leczenia obrzęków

• Za wiodącą przyczynę obrzęków, uznaje się niewydolność żylną – stanowi 30%.
• Przewlekła choroba nerek odpowiada za nie mniej niż 10% przypadków występowania obrzęków.
• Leki wg niektórych badań powodują 15% obrzęków.
• Filtracja do śródmiąższu zachodzi na całej długości kapilary, ma to oznaczać, że kluczową rolę w zapobieganiu obrzęków ogrywa drenaż limfatyczny.
• W układzie tętniczym znajduje się ok. 15% całej objętości wewnątrznaczyniowej a w układzie żylnym aż 85%.
• W pierwotnym nerkowym zatrzymaniu sodu i wody dochodzi do uszkodzenia miąższu nerek, zmniejszenie ulega współczynnik przesączania kłębuszkowego.
• We wtórnym nerkowym zatrzymaniu sodu i wody może dojść na skutek hipoperfuzji w łożysku tętniczym, np. obrzęki spowodowane niską frakcją wyrzutową serca lub marskością wątroby.
• Kumulacja wody i sodu niekoniecznie może objawiać się również obrzękiem płuc czy wodobrzuszem.
• Zakrzepica żył głębokich zwykle daje objawy tj. asymetryczny ostry obrzęk i ból, choć zdarzyć może się również inaczej: symetryczny obrzęk bez bólu.
• Obrzęki limfatyczne w przeciwieństwie do ZŻG są bezbólowe podobnie bezbólowe są obrzęki wywołane niewydolnością serca, marskością wątroby czy niewydolnością nerek.
• Osoby z zespołem nerczycowym ze względu na duszności przyjmują pozycje leżącą – może to powodować występowanie obrzęków na powiekach czy kości krzyżowej.
• Jeśli obrzęk maleje po nocy i towarzyszy temu nocne oddawanie moczu, sugeruje to problemy np. z niewydolnością żylną, serca czy nerek. Natomiast w obrzękach limfatycznych i nerczycowych po nicy nie obserwuje się zmniejszania obrzęku.
• Niektóre z objawów przewlekłej niewydolności żylnej: hiperpigmentacja, egzema skórna, włóknienie tkanki podskórnej, owrzodzenie typowo powyżej kostki przyśrodkowej.
• W diagnostyce różnicowej przewlekłej niewydolność żylnej, należy pamiętać o obrzęku śluzowatym i zespole May-Thurnera.
• W niewydolności żylnej nie ma obrzęku na grzbiecie stopy, co klinicznie odróżnia ten typ obrzęku od obrzęku limfatycznego.
• Diuretyki nie mają zastosowania w leczeniu obrzęków w przewlekłej chorobie żylnej. Ich stosowanie może prowadzić do wzrostu ryzyka powikłań zakrzepowych.
• W zakrzepicy żył głębokich 10% przypadków ma charakter symetryczny.
• W diagnostyce ZŻG istotniejsze są informacje o unieruchomieniu, wcześniejszym przebyciu takiego epizodu czy przebyciu zabiegu chirurgicznego niż ocieplenie, zaczerwienienie czy ból.
• Rozpoznanie zakrzepicy żył głębokich opiera się na badaniu USG żył głębokich z testem kompresji.
• Naczynia chłonne potrafią się regenerować, stąd nie każdy zabieg polegający na ich uszkodzeniu musi kończyć się występowaniem przewlekłego obrzęku.
• Pobieranie wycinków żył do pomostowania wieńcowego może przyczyniać się do powstawania obrzęku w danej kończynie dolnej.
• Obrzęki wywołane niewydolnością żylną z czasem wtórnie nabierają cech obrzęków limfatycznych.
• Obrzęk limfatyczny na początku jest ciastowaty, jednak z czasem może zachodzić proces włóknienia tkanki podskórnej, co powoduje brak zostawiania zagłębień po ucisku.
• W kolejnych stadiach obrzęku limfatycznego może dochodzić do zapalenia tkanki łącznej (cellulitis), pęknięć skóry z sączeniem się chłonki.
• Objaw Stemmera polega na niemożności ujęcia fałdu skóry na grzbiecie stopy u nasady drugiego palca. Występuje on w obrzęku limfatycznym.
• Diuretyki nie znajdują zastosowania w leczeniu obrzęków limfatycznych.
• Przyczyny obrzęków limfatycznych: uszkodzenia mechaniczne, nawracające zakażenie, choroba nowotworowa (przerzut, resekcja węzłów chłonnych, radioterapia).
• Obrzęk tłuszczowy: dotyczy wyłącznie kobiet. Występuje symetrycznie w obu kończynach dolnych, lecz nie zajmuje stóp. Ucisk tkanek nie powoduje zagłębienia. Skóra jest niezmieniona.
• Jednym z objawów niewydolności serca mogą być trzeszczenia nad polami płucnymi.
• Obrzęki w ciąży występują u 20% kobiet w II trymestrze oraz u 60% kobiet w III trymestrze.
• Najważniejszym i najprostszym krokiem w leczeniu obrzęków jest ograniczenie spożycia soli do 2-3 gramów dziennie.
• Hipoalbuminemia, która występuje w zespole nerczycowym (wydalanie białka z moczem) stwarza ryzyko oporności na diuretyki pętlowe.
• Diuretyki pętlowe mają działanie wazodylatacyjne (rozluźniają mięśniówkę naczyń), stąd może dojść do zmniejszenia duszności jeszcze przed zadziałaniem wzmożonej diurezy.
• Zjawisko antydiurezy polega na wzmożonej resorpcji sodu w nefronie dalszym po zażyciu jednej dawki diuretyku. Stąd zaleca się stosowanie co najmniej dwóch dawek diuretyków pętlowych.
• Diuretyków pętlowych nie zaleca się stosować po 17 u osób starszych (ryzyko upadku).
• Po rozpoczęciu farmakoterapii diuretykami pętlowymi okres dostosowania organizmu trwa około 1-2 tygodnie. Po tym czasie nie spada już bilans sodu a nawodnienie zostaje zredukowane.
• Jedną z przyczyn oporności na leczenie diuretykami może być przedłużenie wchłaniania w czasie, co utrudnia osiągnięcie dawki progowej.
• W niektórych sytuacjach, np. w niewydolności serca z zachowana frakcją wyrzutową, konieczne może być utrzymanie umiarkowanego przewodnienia.
• Istnienie możliwość nauczenia pacjenta samodzielnego modyfikowania dawek diuretyków.
• Mannitol to diuretyk, którego stosuje się głównie w obniżaniu ciśnienia śródczaszkowego, zapobieganiu obrzękom mózgu czy we wskazaniach okulistycznych.
• Standardowe leki diuretyczne, które stymulują wazopresynę mogą napełniać torbiele płynem i zwiększać ich objętość.
• Stosowanie leków moczopędnych może powodować hipokaliemię, alkalozę metaboliczną, wydalanie wapnia i magnezu.
• Przy stosowaniu diuretyków pętlowych sód i wodę traci się równomiernie, a przy stosowaniu tiazydów szala przechyla się w stronę wydalania sodu.
• Największa ostrożność w redukcji obrzęków dotyczy pacjentów z marskością wątroby.